• 您好 -  欢迎来到中国医师协会免疫吸附学术委员会! 
  • 登陆
  • |
  • 注册
快捷导航

强直性脊柱炎基础知识

2013-12-31 17:14| 发布者: night_jia| 查看: 9122| 评论: 0|原作者: 强克

摘要: ² 什么是强直性脊柱炎? 强直性脊柱炎(简称AS)是指一种原因尚不很明确、以脊柱为主要病变的慢性疾病。病变主要累及骶髂关节,引起脊柱强直和纤维化,造成弯腰、行走活动受限,病人半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后 ...

²  什么是强直性脊柱炎?

强直性脊柱炎(简称AS)是指一种原因尚不很明确、以脊柱为主要病变的慢性疾病。病变主要累及骶髂关节,引起脊柱强直和纤维化,造成弯腰、行走活动受限,病人半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部僵硬明显,活动后减轻,并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。

强直性脊柱炎以青年男性多发,20岁左右是发病的高峰年龄。病程各种各样,以自发缓解和加重为其特征,影响患者正常生活和工作。因此早期诊断、早期治疗至关重要。

流行病学

强直性脊柱炎是常见多发并之一,其患病率在世界各地从0.1%-1.4%不等,欧洲白人的患病率约0.3%-0.5%,我国汉族人的患病率约0.2%-0.54%。过去的研究提示该病内在的致病易感基因与HLA-B27密切相关,在世界范围内强直性脊柱炎的患病率与HLA-B27阳性率存在一致性;但世界各地不同人群的HLA-B27亚型分布存在很大差异,可能也是影响AS患病率的重要因素。临床上家族聚集患病现象约占20-30%,强直性脊柱炎男性和女性患病比例约为2-5:1,近年来随着诊断水平的提高,较多轻症患者尤其是女性患者得到及早期的诊断。80%左右的患者在30岁前起病,只有不到5%的患者在45岁以后发病。

 

²  AS病因和发病机制

强直性脊柱炎的病因尚未完全明确,目前认为与下列因素有一定关系:

(1)基因因素:本病发病与遗传因素有密切关系,强直性脊柱炎的HLA-B27 阳性率高达90%96%,家族遗传阳性率达23.7%。类风湿者其家族的发病率为正常人的21 0倍,而强直性脊柱炎家族的发病率为正常人的30倍。

(2)感染因素:泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一,盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节再到脊柱,还可扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱和眼色素膜的病变。

(3)内分泌失调或代谢障碍:由于类风湿多见于女性,而强直性脊柱炎多见于男性,故被认为内分泌失调与本病有关。但利用激素治疗类风湿并未取得明显效果,激素失调与本症的关系也没有肯定。肾上腺皮质机能亢进的病人患类风湿或强直性脊柱炎的比率无明显增加或减少。

(4)其他因素:年龄、体质、营养不良、气候、水土、潮湿和寒冷。其它包括外伤、甲状旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化脓感染等,可能与本病有一定关系,但证据不足。

²  AS临床表现

病理表现

骶髂关节炎是强直性脊柱炎最早的病理表现之一,其早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成,组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成,骨骼侵蚀和软骨破坏随之发生,然后逐渐被退变的纤维软骨替代,最终发生骨性强直。肌腱端炎是另一病理标志,是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生炎症,其软骨破坏主要从软骨下骨、肌腱与骨结合部的炎症逐步向软骨发展;而类风湿关节炎主要由滑膜炎开始逐步出现软骨和软骨下骨的破坏。周围关节炎的病例显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳,但没有类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积和溃疡形成。

关节表现

强直性脊柱炎最常见临床表现是炎性腰背痛,此症状可由骶髂关节炎以及脊柱炎症所引起,许多患者可有外周关节炎和肌腱端炎。随着病变的进展,可出现脊柱活动范围不同程度受限,甚至完全强直。

临床医生体检中,强直性脊柱炎患者在早期可无明显活动受限,当中轴关节出现硬化的时候可出现不同程度的活动受限。典型的表现是颈椎、腰椎在前后、侧面及旋转方向的活动以及深呼吸时胸廓活动的受限。如果患者脊柱活动受限固定于某一异常姿态,则可体现为强直性脊柱炎典型的关节畸形体征,如驼背、颈椎前凸等。

关节外表现

急性前葡萄膜炎 强直性脊柱炎最常见的关节外表现是急性前葡萄膜炎(急性虹膜炎),典型起病方式为单侧急性发作,主要症状表现包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊,查体可见角膜周围充血、虹膜水肿、患侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小,如果有后房粘连瞳孔可呈不规则状。

其他系统表现

心血管系统病变主要包括升主动脉炎、主动脉关闭不全和传导障碍,可以表现为轻度纤维化造成的慢性血流动力学改变,也可表现为主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。肾脏病变包括IgA肾病和肾脏淀粉样变,可出现血尿、蛋白尿甚至肾功能不全,长期药物治疗也可能造成肾脏受损。肺病变是少见的晚期表现,表现为缓慢进展的肺上段纤维化。神经系统病变的出现最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关。

 

²  AS的检查

1.化验检查:血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是AS病情活动导致,不过尚有一部分AS患者临床上腰背痛等症状较明显但上述指标正常。AS类风湿因子一般为阴性,免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27基因对于诊断AS起一定辅助作用,我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右,而我国正常人群的HLA-B27阳性率为6%8%,大约80%HLA-B27阳性者并不发生AS,大约10%AS患者为HLA-B27阴性。

 

  2.X线:骶髂关节软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5:0级为正常;Ⅰ级可疑;Ⅱ级有轻度骶髂关节炎;Ⅲ级有中度骶髂关节炎;Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。

  3.骶髂关节CT:骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。

  4.骶髂关节MRI:软骨下脂肪堆积;骨髓水肿;软骨不规则增粗、扭曲,软骨表面不规则、碎裂;骨侵蚀。

  5.超声影像学:适于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿及关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀等病变的诊断。经超声引导下经皮穿刺引流术及药物注射等治疗性检查,尤其适用于处于深部的髋关节,或者是结构复杂及局部血流丰富的关节。

 

²  AS的诊断标准

 一、纽约标准(1966年):

①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;

②腰背痛史或现有症状;

③胸廓扩展范围小于2.5 cm

X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条,即可诊断为强直性脊柱炎

二、修订的纽约标准(1984年):

1、至少持续3个月的下腰背痛,休息加重,活动减轻;

2、腰椎前曲和侧弯受限;

3、胸廓活动度比同龄同性别正常人减低;

4、双侧骶髂关节炎2-4级或单侧骶髂关节炎 3-4级。

符合4并加上1~3中任何一条则可确诊强直性脊柱炎。

三、欧洲脊柱关节病工作协作组ESSG脊柱关节病分类标准:

炎症性脊柱痛或非对称性以下肢为主的滑膜炎,加上以下的任何一项:

阳性家族史;

银屑病;

炎性肠病;

关节炎前一个月的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;

双侧臀部交替疼痛;

骶髂关节炎。 

四、国际强直性脊柱炎评估协会(ASAS)中轴型脊柱关节病分类标准

对于45岁以前起病且病程大于3个月的慢性腰背痛患者,满足影像学骶髂关节炎加上SpA特征中的一项,或HLA-B27阳性加上SpA特征中的其他两项,即可分类为中轴型脊柱关节炎。其中,影像学骶髂关节炎是指:MRI可见的活动性(急性)炎症、高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或按修订的纽约标准诊断的明确的放射学骶髂关节炎。

SpA特征包括:1)炎性背痛,2)关节炎,3)肌腱端炎(足跟),4)葡萄膜炎,5)指(趾)炎,6)银屑病,7)克罗恩病/溃疡性结肠炎,8)对NSAIDs治疗反应好,9)家族史,10HLA-B2711CRP升高。

²  AS自我诊断

AS的不适

如果您出现以下症状或不适,需要考虑强直性脊柱炎,应及时到专科处就诊:

缓慢或逐渐出现的腰背痛及晨僵感,且持续的时间常常是几周或几个月,而不是几个小时或几天;

早上起床的僵硬感和疼痛,经过一天的锻炼后症状可以改善甚至消失;

腰背痛和晨僵持续的时间超过3个月,而不是突然出现的;

症状在活动后改善,休息后反而加重;

有些病人体重会下降,尤其是早期;

常感觉疲惫,疲倦;

会感觉身体发热(实际上没有),夜间出汗多。

²  如何就诊

AS有时候是比较难以确诊的,尤其是早期、不典型的患者,医生需要结合病史、体征、实验室检查、HLA-B27X线甚至MRI综合考虑。有时即便是富有经验的医生也会有诊断不确定的时候,这个时候需要患者与医生的充分有效的沟通,以及耐心的随访。

 

²  早期诊断和治疗AS的重要性

AS常累及青壮年,患者往往都处于学习、工作的重要阶段,但有相当一部分的患者由于对该病认识不足,导致病情延误,耽误了最佳的治疗时间。 AS致残率较高:本病约60%以上髋关节可受累,还可引起骨质破坏导致髋关节严重疼痛,而使病人髋关节不敢作屈伸活动,久之则致髋关节形成骨性强直,失去活动功能,造成终身残废。由于髋关节受损致残者约占髋关节病变的30%左右,总的致残率约在15%20%。只有60%左右的病人能维持工作和生活能力,但始终伴随不同程度的不适,患者极为痛苦。全国强直性脊柱炎患者达到360400万,其中15100万人有不同程度的残疾,1520万人可能发展为重症残废,不仅丧失学习、工作能力,生活也不能自理,同时也增加了家庭的经济负担。

由此可见,早期诊断和治疗对于患者避免残疾是至关重要的。

 

²  AS的治疗

AS的药物治疗

根据您AS的严重情况,医生需要给您一个组合的药物以缓解您的疼痛、僵硬和炎症。如果您的AS正在发作,您或许应该跟您的医生或风湿病专家谈谈以改变您目前的用药。

非甾体类抗炎药(NSAIDs

NSAIDs是传统的治疗AS的主要药物之一,包括最早的阿司匹林、吲哚美辛,70年代以来上市的双氯芬酸、布洛芬、萘普生、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、阿西美辛和洛索洛芬,以及1999年以来上市的塞来昔布和罗非昔布等,它通过抑制环氧化酶(cyclooxygenaseCOX),阻断前列腺素生成而发挥抗炎镇痛作用,可以抑制炎症,减轻关节疼痛、肿胀及晨僵。无论早期或晚期患者,只要无禁忌,都应该作为首选用药。各种NSAIDsAS的疗效大体类似,一般需要2周作用能达到全效。

NSAIDs主要不良反应有胃肠道损伤、心血管事件增加、皮疹、肝功能损害、肾脏损伤、头痛、头晕、血细胞减少、水肿、过敏反应等。

强直性脊柱炎患者长期用NSAIDs需强调密切观察,如果出现任何新的症状,必须立即和医生联系。

 改善风湿病情的药物(DMARDs

这些药物被称为改善风湿病情的药物,这类药物包括甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶。DMARDs主要用于治疗类风湿性关节炎,也用于治疗其他的风湿性疾病。在AS治疗中,专家只推荐柳氮磺吡啶用于外周受累的患者,中轴受累的患者不推荐使用。

不良反应有胃肠道症状、皮疹、男性精子数量及形态异常等。磺胺过敏者禁用。甲氨喋呤能改善外周关节肿痛、腰痛、僵硬、虹膜睫状体炎,但尚缺乏证实其对AS中轴关节治疗有效的证据,因此国际强直性脊柱炎评估协会(ASAS)未推荐甲氨喋呤用于AS

 生物制剂

 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂是一类生物制剂,是最近十几年治疗AS的新型药物之一。所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。生物制剂针对风湿病的发病机制,比传统免疫抑制治疗更具特异性,从理论上讲,有可能从根本上控制疾病的进展,而不对正常的抗感染免疫产生影响。该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。越来越多的证据以及临床实践证实抗肿瘤坏死因子(TNF类生物制剂对AS以及脊柱关节炎具有很好的疗效,且发现该类药物对AS及脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。目前虽然有多种生物制剂问世,但真正能高效治疗AS病痛的只有TNF拮抗剂。

AS患者中,伴随着一些其它形式的炎症性关节炎,一个叫肿瘤坏死因子的蛋白在AS病人体内过度表达,这将导致炎症并会损坏骨、软骨和组织。TNF-α拮抗剂阻断了TNF的作用,因此可以抑制炎症。大量临床研究也证实,抗TNF药物不仅可以改善临床症状,而且也能同时改善MRI(核磁共振成像)上的炎症。

TNF-α拮抗剂通常用于对常规药物治疗无效的患者,一般是在充分的非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗后仍有中重度的脊柱炎症患者,或在NSAIDs加上柳氮磺吡啶治疗后仍有中重度外周关节炎患者,特别是对于主要以中轴受累的活动性AS患者,一般药物往往治疗效果不佳,本类药物更是治疗的较好选择。

目前临床用于治疗AS的主要TNF-α拮抗剂包括可溶性TNF-α受体(依那西普,etanercept,进口商品名恩利,国产商品名强克)、抗TNF-α的人鼠融合单克隆抗体(英夫利昔单抗,infliximab,商品名类克)和抗TNF-α的人源化单克隆抗体(阿达木单抗,adalimumab,商品名修美乐)。

强克是新一代25mg重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白,单体蛋白纯度高,快速强效,安全性好。

糖皮质激素

国内外诊疗指南中均不主张长期口服或静脉全身应用皮质激素(如甲泼尼龙)治疗AS。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。 

其他药物

沙利度胺 对难治性AS的症状、血沉、CRPC-反应蛋白)有改善作用,主要不良反应有嗜睡、口渴、血细胞减少、肝功能损伤、镜下血尿、肢端麻痛感(外周神经炎),若出现肢端麻痛感则需立刻停药,本药禁止用于妊娠及有可能受孕的妇女。

植物药  国内诊治指南推荐了雷公藤、青风藤和白芍总甙为治疗AS的植物药选择。

其他辅助药物  胃粘膜保护剂,钙剂,维生素D等。

 

²  AS的手术治疗

大部分AS患者不需要手术治疗。

如果您正在考虑手术,请仔细考虑手术的风险和获益;您必须知了解手术能达到的效果,任何手术都不能从根本上解决AS的问题。

和其他任何手术一样,AS的手术存在风险。向手术医生了解清楚您将要进行的手术的风险非常重要。请记住手术也许没有您期待的那么成功,在少数情况下,手术甚至会全盘失败。

AS患者常见的两种手术方法为:关节置换术,脊柱矫形术。

关节替换手术

在一些患者中,需要通过手术来替换那些因为AS受到严重破坏的关节。最常见的关节替换手术是髋关节和膝关节的置换。其他的少一些的包括踝关节、肩关节和肘关节的置换。

脊柱矫形术

对于脊柱后凸畸形,已经明显影响到患者形象和视野的患者,可以施行脊柱矫形术。

 

²  AS的辅助治疗

辅助治疗的目的是配合常规药品和治疗方法,而不是取代它们。大多数辅助疗法集中于整个人(整体),而不是专门治疗AS本身。同传统医学一样,辅助疗法不能治愈AS

与传统医学不同的是,很少有科学证据来支持所谓的辅助疗法的好处。然而,有些AS患者告诉我们,他们已经发现,有些治疗方法的确有助于减少诸如疼痛和僵硬等症状,如温泉浴、热水浴、紫外线脊柱照射、淋巴结或关节局部照射、短波、超短波透热治疗等对缓解症状,改善病情有一定帮助。

最重要的是您要确保您选择的辅助疗法是安全可靠的。我们不建议AS患者接受各种鱼龙混杂的疗法包括按摩、整骨疗法和手法矫正治疗因为它们存在包括骨折在内的诸多风险。

²  AS共处

日常须知

   大部分强直性脊柱炎患者多坚持在工作和学习的岗位上,要求患者在日常生活中必须保持良好的姿势,站立时尽量挺胸、收腹和双眼平视,坐位时应尽量挺直腰背,睡眠时宜用低枕,睡硬板床时取仰卧位,以保证对脊柱足够的支撑力,避免促进屈曲畸形的体位,出现胸椎及颈椎受累,应停用枕头,以避免出现颈部前倾现象;应尽量避免过度劳累及受风寒、潮湿;减少引起持续性疼痛的体力活动;可定期按时按量进行体育锻炼,防止驼背或其他并发症发生;保持乐观情绪,消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理;戒掉烟酒等不良嗜好。

良好的生活习惯不是一日养成,需要坚定的意志和不断的努力。要积极参加适当的娱乐活动,您可以寻求来自社会、专业人士的各种支持,要积极进行适合的职业活动。

AS与饮食

均衡的饮食对于AS患者十分重要

AS是需要长期治疗的疾病,保证一份良好健康的饮食尤为重要。健康的饮食有两个关键:为日常活动摄入适量的食物;摄入各种食物以确保营养均衡。

 建议适当摄入辛热食品(如辣椒、葱、花椒、大蓼、茴香、大蒜等)、豆类食品(大豆、黑豆、黄豆等)、果实食品(栗子)等,对于强直性脊柱炎病人大有益处。饮食要有规律、注意卫生,暴饮暴食、食不洁食物会增加肠道疾病的机会,增加强直性脊柱炎的发病和加重病情

保持健康的体重

这对关节炎患者十分重要,因为体重超标会增加关节负担和痛苦。研究表明,在行走时,臀部、膝盖和脚踝承受的重量是一个人体重的三到五倍。

目前严谨的科学研究并没有确定哪些食物对于AS一定有效或者妨碍AS治疗,也就是没有所谓的“戒口”,但是,已有研究提示吸烟是AS预后不良的因素之一。

功能锻炼

功能锻炼的重要性

功能锻炼对强直性脊柱炎患者来说是非常重要的,强直性脊柱炎患者如果能进行正确的功能康复锻炼,对控制病情是非常有帮助的,能有效避免脊柱畸形的发生。

  强直性脊柱炎患者应主动参与各种治疗,与医师合作进行功能锻炼的意义在于使病变的脊柱及关节维持在最好功能位置,增强椎旁肌腱的力量和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。因为强直性脊柱炎的病理基础是肌腱附着点炎,这些部位的纤维化,骨化将影响到机体的功能,积极主动、正确的体能锻炼将有助于维持机体的正常功能,切不可因疼痛而卧床不起,不愿活动,这样只能使病情进展加快。

强直性脊柱炎患者功能锻炼的目标

对于强直性脊柱炎病人应主要针对以下3个目标进行运动:

维持胸廓的活动度;

保持脊柱的灵活性;

维持肢体的运动功能,防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩,维持骨密度和强度,防止骨质疏松。  为此病人可以经常做一些深呼吸、扩胸运动,屈膝、屈髋、弯腰和转头、转体等运动。

强直性脊柱炎患者运动强度的把握

病人的运动强度可根据个体病情而定,一般认为运动后疼痛持续不超过2小时为度。 较适合的运动有:慢跑、游泳、大极拳等。

为维持脊柱的功能位,病人应仰卧,睡硬板床。如已侵犯颈、上胸,应去枕睡眠。强直性脊柱炎病人,只有在药物治疗的同时,配合适当的功能锻炼,才能最大程度地防止脊柱畸形的发生。

 


鲜花

握手

雷人

路过

鸡蛋
Archiver|
Powered by Discuz! X2.5 © 2001-2011 中国医师协会免疫吸附学术委员会--卫生部北京医院 风湿免疫科 开发
GMT+8, 2017-9-24 11:22 , Processed in 0.028531 second(s), 12 queries .
回顶部