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2012年ACR痛风指南解读 卫生部北京医院风湿免疫科 程永静

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发表于 2012-12-5 11:28:15 |显示全部楼层
  痛风是人体内尿酸新陈代谢异常导致血尿酸增高,沉积在关节、软骨和肾脏中,引起的组织异物炎性反应。随着我国人民生活水平的提高,痛风的发病率逐渐升高并呈年轻化趋向,给人们的健康和寿命都带来很大的威胁,因此日益受到各学科的重视。2012年,美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)制定了痛风的诊疗指南,这是ACR在痛风方面发布的首次指南。新的指南在国际多个学科组织的关于痛风的诊断治疗建议共识的基础上,综合了从1950年至今的关于痛风和高尿酸血症方面的文献,结合最新研究进展,经过知名专家反复讨论汇总撰写而成。指南中有很多新的研究成果及亮点,适合我国风湿科及其他专业学科医师参考及应用。
     指南中各项建议的证据水平参照了之前美国心脏病学会应用的方法。A级证据指有一个以上的随机临床试验证据支持,或1个以上的系统分析支持。B级证据指仅有一个随机临床试验证据支持,或非随机临床试验证据支持。C级证据指专家共识,个案研究或公认的标准治疗。
    该指南分为两个部分:高尿酸血症的药物和非药物治疗及急性痛风发作的治疗及预防,现分别概括如下:
第一部分:高尿酸血症的药物和非药物治疗
要点概括:
   1患者管理:指南建议对患者进行饮食,生活方式,治疗目标等方面的教育(B);排除有无其他引起高尿酸血症状的疾病,避免使用引起尿酸增高的药物(C);评估痛风的严重程度:是否有痛风石,痛风的发作次数等(C)
   2降尿酸药物治疗指征:以前有痛风发作的高尿酸血症患者(C);痛风合并慢性肾病(2期或以上)(C)均可应用药物降尿酸治疗。
   3降尿酸药物选择:推荐将黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇或非布索坦作为一线降尿酸用药(A),如血清尿酸水平不能达标,可考虑联合促进尿酸排泄的药物(如丙磺舒)(B)作为二线治疗。丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择(B),有尿路结石的患者禁用此类药物(C)
   4 降尿酸治疗目标:血尿酸水平应低于6mg/dl(A),低于5mg/dl则更理想(B)
   5 别嘌呤醇的剂量:建议起始剂量不要超过100mg/日,慢性肾病4期或以上的患者,建议低于50mg/(B)。可每2~5周逐渐增加剂量(C),直到达到靶剂量,最高可以达到300mg/日甚至更高(B)
   6 HLA-B*5801等位基因的筛查:在应用别嘌呤醇之前,建议应用多聚酶链反应筛查HLA-B*5801等位基因。HLA-B*5801等位基因频率高的人群和HLA-B*5801阳性的个体发生严重别嘌呤醇高敏反应的风险高(A)。对阳性患者可考虑应用替代药物治疗(A)(例如,CKD3期以上的朝鲜族人群,所有的汉族人群及泰国后裔)。
   7 三线治疗:对于患者尿酸水平顽固性增高,或不能耐受适量降尿酸药物的严重痛风患者,可考虑应用Pegloticase作为三线治疗(A)
指南亮点:本指南首次增加了将非布索坦列为降尿酸治疗的一线用药(A)Pegloticase作为痛风治疗的三线用药(A);并首次建议在应用别嘌呤醇之前,在高危人群筛查HLA-B*5801等位基因;在别嘌呤醇的使用方法上,建议早期小剂量逐步增加剂量。
专家解读及建议:
首先,指南将非布索坦列为降尿酸治疗的一线用药(A)Pegloticase作为痛风治疗的三线用药(A)非布索坦为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂,可特异性抑制氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶,经肝肾双通道代谢,2009年美国FDA批准上市,目前认为其降尿酸作用确切且不良反应发生率低,我国的指南将其列为用于别嘌呤醇过敏患者的二线选择。本指南将其列为降尿酸治疗的一线用药(A)Pegloticase是一种新的聚乙二醇化尿酸氧化酶,在6个月的安慰剂对照临床试验中发现,Pegloticase 8mg,21次可使血尿酸降低,最终40%的痛风石溶解,指南将其定位为顽固性高尿酸血症患者的三线治疗措施。这点同我国2011年痛风诊疗指南的观点基本一致。值得提出的是,非布索坦及Pegloticase在国内尚未上市及普及应用,因此,不久的将来需要专科医师积累更多的用药经验,同时,以上两类药物的费用相对昂贵,其收益/成本比还需要进一步评估。
其次,关于别嘌呤醇的使用方法:由于别嘌呤醇的高敏反应多发生在药物应用的前几个月且与剂量有关,建议从100mg/d(而不是临床实践中常用的300mg/d)的小剂量开始给药,随后逐渐增加剂量。这一建议同此前美国食品药品管理局(FDA)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的声明,中华医学会风湿病学分会制定的2011年原发性痛风的诊疗指南的意见基本一致。但在临床实践过程中并没有得到广泛认识,因此,在临床诊疗过程中,建议进一步普及及强化别嘌呤醇小剂量起始给药逐渐增加剂量的方案。
再者,关于HLA-B*5801等位基因的筛查:由于汉族人群HLA-B*5801等位基因频率增高,因此,是发生别嘌呤醇的高敏反应的高危人群,且别嘌呤醇的高敏反应通常严重甚至致命。笔者认为有必要在三级医院开展此项工作,并开发出适合国人应用的检测试剂盒。
第二部分:急性痛风发作期的治疗建议
要点概括:
  1治疗时机:痛风急性发作应在24小时内开始药物治疗(C)
2是否停用降尿酸药物:在痛风急性发作期,不建议停用降尿酸药物(C)
3药物治疗原则及用药方案:药物治疗应该依据痛风发作的严重程度和关节受累的数目。对于轻中度发作的痛风,建议开始应用NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素单药治疗(A);对发作严重,尤其是急性多关节炎或累及1~2个大关节的患者,可考虑足量应用以上药物或联合用药治疗(C),但不建议NSAIDs和糖皮质激素联合应用。
   NSAIDs美国FDA批准的萘普生(A),吲哚美辛(A)和舒磷酸(B)或其他NSAIDs均可用于急性痛风的治疗。对NSAIDs不耐受或有胃肠道不良反应的患者,可选择应用COX-2抑制剂如依托考昔(A)和罗美昔布(B)或大剂量塞来昔布(首次剂量800 mg,后予400 mg/日应用1天,后以400 mg 2/日,持续1周)(B)。由于具有肝脏毒性,罗美昔布在很多国家已经被召回。
    秋水仙碱:建议负荷量1.2 mg,1 h后服用0.6 mg,12h后开始以每1~2天0.6 mg的剂量进行预防,直到痛风缓解(C)。对仅有1.0 mg和0.5 mg剂型的国家,建议负荷量1.0 mg,1 h后服用0.5 mg,12 h后开始以0.5 mg,每日3次的剂量进行预防(C)。
糖皮质激素:建议对1~2个关节受累的患者,可口服糖皮质激素治疗(B),初始剂量至少0.5 mg/kg/日治疗 5~10天,然后停药(A),或者,足量应用2~5天后逐渐减量7~10天,然后停药(C)。大关节受累者,可关节腔内注射糖皮质激素治疗(B)
    4 痛风急性发作的患者教育:新指南建议要让病人充分认知到痛风是由高尿酸血症诱发的,有效地降尿酸治疗才有可能“治愈”痛风的发作(B)。同时,对患者进行科学的饮食教育,认识和避免痛风急性发作的诱发因素。再者,教会患者充分认知痛风急性发作的症状、体征,使其在痛风发作时,在不咨询医生的情况下,能够根据自己的症状体征尽快开始治疗(B)
    . 5预防性抗炎治疗:在降尿酸治疗开始时,建议所有的痛风患者都要进行预防性抗炎治疗,如果有痛风持续活动的证据或血清尿酸水平尚未达标时应继续应用(A)
    口服小剂量秋水仙碱(0.5 mg0.6 mg 每日1~2次口服)是预防痛风发作的一线药物(A)。低剂量NSAIDs (如萘普生250 mg,每日2次口服)也可以作为预防痛风发作的一线用药(C)。对以上治疗失败的患者,可考虑低剂量糖皮质激素 (小于10 mg/)(C)作为二线预防性治疗措施。
关于预防性治疗的时间,指南建议至少应用6个月(A);对查体发现无痛风石的患者,也可在尿酸治疗达标后至少应用3个月(B),查体发现有有痛风石的患者,也可在尿酸治疗达标后至少应用6个月(C
    指南亮点:本指南强调根据病情的轻重和受累关节数目决定治疗方案;强调预防性抗炎治疗以减少痛风的急性发作次数;再者,延续欧盟专家共识标准,强调口服小剂量秋水仙碱预防及治疗痛风急性的发作。
专家解读及建议:
关于预防性抗炎治疗:降尿酸治疗过程中很多患者仍有痛风急性发作是临床医生所面临的一大难题,研究发现在早期降尿酸治疗过程中痛风急性发作的发生率很高,因此,指南建议一旦开始降尿酸治疗,即应进行药物预防性抗炎治疗(A)。预防性抗炎治疗策略的提出为临床医生找到了解决问题的出口。但由于用药时间相对较长。建议临床医生在用药过程中,充分评估病情,认识并预防可能出现的不良反应。如用萘普生的患者建议加用质子泵抑制剂预防消化性溃疡的发生。
关于秋水仙碱的使用:目前国际上及我国医生多遵循急性发作时首次剂量为1mg,然后每1~2小时0.5mg24小时总量不超过6mg的常规用药方案。2011年中华风湿病学分会关于原发性痛风的诊疗指南尚沿用此方案,但新数据显示增加秋水仙碱剂量实际上并不能改善结局,而且较小剂量更加安全。因此,新指南降低了口服秋水仙碱治疗急性痛风发作的初始剂量。这一建议是痛风治疗历史上的一次较大的变化。医生在临床实践过程中,可进一步体会此方案,积累更多的资料临床经验,最终制定出适合国人的用药方案。

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