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干燥综合征的诊断治疗进展 程永静黄慈波

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发表于 2012-12-5 11:43:21 |显示全部楼层
      
    干燥综合征(Sjogren’s syndrome,SS)是一种系
统性自身免疫病。主要累及外分泌腺,典型表现为
口、眼干燥,也可累及腺体外其他器官,而出现多系
统损害的症状。受累器官可见大量淋巴细胞浸润,
血清中可检测到多种自身抗体⋯。
1.1 自身抗体
本病可有多种自身抗体出现,45.7%的患者可
有抗核抗体滴度升高,抗SSA、抗SSB抗体的阳性
率分别为70%和40%(70岁以上老年人阳性率低
于其他年龄组),5%一10%可以出现抗RNP抗体
和抗着丝点抗体。43%的患者类风湿因子阳性,约
20%的患者出现抗心磷脂抗体。近年来拉。,抗Ot一
胞衬蛋白抗体诊断干燥综合征敏感性为52%一
95%,特异性为87%~100%,胞衬蛋白也有一定意
义。Ⅲ型毒蕈样乙酰胆碱(M,)受体抗体与Ss有
关。抗M,受体抗体对ss诊断的敏感性为80%一
90%,特异性为90%"1。
1.2免疫球蛋白
由于淋巴细胞高度增殖,90%以上的患者有高
球蛋白血症,呈多克隆性且强度高,可引起紫癜,红
细胞沉降率增快等。少数患者出现巨球蛋白血症,
或单克隆性高丙种球蛋白血症,或冷球蛋白血症;
出现这些情况需警惕并发恶性淋巴瘤或多发性骨
髓瘤的可能。
干燥综合征缺乏特异的临床表现和实验室检查,
因而迄今无公认的诊断标准。目前多应用2002年干
燥综合征国际分类(诊断)标准(见表1)M]。
表1 干燥综合征分类标准的项目
I 口腔症状:3项中有1项或1项以上
①每日感El干持续3个月以上;②成年后腮腺反复或持续肿大;
③吞咽干性食物时需用水帮助
Ⅱ 眼部症状:3项中有1项或1项以上
①每日感到不能忍受的眼于持续3个月以上;②有反复的砂子
进眼或砂磨感觉;③每日需用人工泪液3次或3次以上
Ⅲ 眼部体征:下述检查任1项或1项以上阳性
①Schirmer I试验(+)(5ram/5分);②角膜染色(+)(4 van
Bijsterveld计分法)。
Ⅳ组织学检查:下唇腺病理示淋巴细胞灶(指4ram2组织内至少
有50个淋巴细胞聚集于唇腺问质者为一灶)
V 唾液腺受损:下述检查任i项或1项以上阳性
①唾液流率(+),即15rain内只收集到自然流出唾液≤1.5mL
(正常入>1.5mL);②腮腺造影(+);即可见末端腺体造影剂
外溢呈点状、球状的阴影;③唾液腺放射性核岽检查(+),即
唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差
Vl自身抗体:抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法)

在除外:颈头面部放疗史,丙肝病毒感染,
AIDS,淋巴瘤,结节病,GVH病,抗乙酰胆碱药的应
用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等),原发
性干燥综合征:无任何潜在疾病的情况下,有下述
2条则可诊断,①符合表1中4条或4条以上,但必
须含有条目Ⅳ(组织学检查)和(或)条目Ⅵ(自身
抗体)。②条目Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ4条中任3条阳性,继
发性干燥综合征:患者有潜在的疾病(如任一结缔
组织病),而符合表1的I和Ⅱ中任1条,同时符合
条目Ⅲ、Ⅳ、V中任2条。
上述诊断标准经我国的初步验证,得其特异性
为98%,敏感性为87%。在临床工作中干燥综合
征的诊断要结合患者的具体情况,既不要受限于本
标准,以免遗漏早期不典型患者,但又要具备本标
准中有力的依据,如重视本标准中的血清学和唇腺
病理结果,以免造成误诊"。。
2009年第10届国际sS研讨会和ACR会议提
出,干燥综合征国际临床合作联盟(SICCA)探索性
地提出了干燥综合征的新的诊断标准。针对2002
年国际干燥综合征分类标准中主观条目(如口干、
眼干)的分析发现,其与血清学指标、唇腺活检病理
和角结膜染色的相关性低。因此,SICCA提出符合
以上3项客观指标中2项者即可诊断SS的标准。
当然,多年随访的最终结果可进一步验证新标准的
诊断特异性和敏感性。
目前国际上对系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿
关节炎和强直性脊柱炎均有非常成熟的疾病活动
指数(DAI)评估方法。由于ss自然病程相对缓
和,且缺乏长期的观察性研究,尚无公认的SSDAI
评分系统。这直接影响临床研究的科学性,也使临
床医师在决定治疗方案、评估疗效时处于窘境。在
第10届国际SS研讨会上,EULAR SS工作组的意
大利Vitali教授提出患者报告指数(EULAR
Sjogren’s syndrome patients reported index,ESSPRI):
sS无系统损伤的评估,已由患者和专家共同建立
了评分项目,将进一步通过多中心200—300例的
评估结果确认不同项目的权重,以完成评分系统;
万方数据
专家评说
Clinical Modication dournaI
同时提出疾病活动指数(EULAR Sj_cjgren’S syndrome
disease activity index,ESSDAI)为SS有系统损伤的
评估,已完成评分系统的建立,与其他DAI比较更
贴近专家的临床评估、评判病情变化也更为敏感,
将进一步通过多中心300例以上的队列研究以深
入评价并完善该体系。3二痨疗!瑟塞篡篡==三二:竺£:滋
SS是一种慢性疾病,临床表现各种各样,大
部分病人预后良好。目前尚无肯定的药物改变其
病程。主要是采取措施改善症状,控制和延缓因
免疫反应而引起的组织器官损害的进展,预防继
发性感染。
3.1 口腔护理及口干燥症的治疗
对于口干燥症患者,应避免吸烟、饮酒,避免
服用引起口干加重的药物如阿托品、吩噻嗪、三环
类抗抑郁药,解痉药,抗帕金森药,避免长期应用
H:受体阻滞药包括西咪替丁,雷尼替丁及法莫替
丁等。
注意口腔卫生和做好口腔护理,餐后一定要用
牙签将食物残渣清除,并勤漱口,减少龋齿和口腔
继发感染。发生口腔溃疡时,可先用生理盐水棉球
擦洗局部,再用5%甲硝唑涂擦,避免使用甲紫,以
免加重口腔干燥症状。对口腔继发真菌感染者,外
用制霉菌素片50万U溶于500mL生理盐水,每次
10—20mL,每日3—4次漱口,或给予4%碳酸氢钠
溶液每次10—20mL,每13 3—4次漱口,严重者可
给予氟康唑每日50mg,连服7~14d。对唾液引流
不畅发生化脓性腮腺炎者,应及早使用抗生素(抗
菌谱包含G+球菌及厌氧菌:如B一内酰胺类抗生素
联合甲硝唑),避免脓肿形成。
可用无糖柠檬水和酸性食物刺激唾液分泌。
环戊硫酮片(每次25mg,tid)可缓解口干症状;溴己
新片(必嗽平)有黏液溶解作用,每次16mg,tid,13
服,可以改善口于症状;氨溴索(每次30mg,tid)、复
方鲜竹沥(每次10—20mL,tid),中药川I贝类止咳
化痰药、罗汉果等代茶饮均可改善干燥症状。口干
症状严重者可13服副交感胆碱能M,受体的激动药
· l 2.
20j0第8着‘第1期
盐酸毛果芸香碱,每次5~7.5rag,tid,分可使唾液
分泌提高20%~40%,症状改善约需2个月,长期
服用不产生耐药,但停药后症状复发。本类药物有
一定疗效但亦可引起面部潮红、出汗及尿频等不良
反应,目前未发现此类药物哮喘、支气管炎及慢性
阻塞性肺病有明显不良影响,但在这些疾病应该慎
用。
中药制剂如白芍总苷对缓解Ss的干燥症状及
关节疼痛有效,用法为每次1—2片,每日2~3次,
偶有患者出现腹泻,但对症治疗(中药陈皮代茶
饮)多能好转,若不能好转可以减量为每次1片,每
日2~3次。另外一些中药方剂可能对本病的治疗
有一定作用。
3.2眼睛护理及于眼症的治疗
应尽量避免应用降低泪液分泌的制剂如利尿
药,抗高血压药和抗抑郁药。使用人造泪液(5%
甲基纤维素)滴眼和改善环境(如使用加湿器)可
以缓解眼干症状,使用金霉素眼膏,润舒滴眼液可
以保护角膜,减轻角膜损伤和不适,减少感染机
会。如果出现角膜溃疡,建议做眼修补和用硼酸
软膏治疗。
3.3皮肤护理
对汗腺受累引起皮肤干燥、脱屑和瘙痒等,要
少用或不用碱性肥皂,选用中性肥皂。可以用复方
甘油止痒乳,维生素E乳及市售润肤露等都有很好
的保护皮肤作用。要乳勤换衣裤、被褥,保持皮肤
清洁。原发性干燥综合征有皮损者应根据皮损情
况予以清创换药,如遇感染可适当使用抗生素。有
阴道干燥瘙痒、性交灼痛,应注意阴部卫生,可适当
使用洁尔阴洗液或润滑剂如甘油、蓖麻油等。
3.4呼吸道护理
将室内湿度控制在50%~60%,温度保持在
18~21℃,可以缓解呼吸道黏膜干燥所致干咳等症
状,并可预防感染。对痰黏稠难以咳出的病人可做
雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶,以控
制感染和促进排痰。
3.5肌肉、关节痛的治疗
万方数据
201 0第8馨第T期
可用非甾体抗炎药如双氯芬酸钠每次50mg,
tid,对有消化性溃疡及胃肠道不良反应者及老年
人,可用选择性或特异性COX-2受体抑制药如塞
来昔布胶囊每次100—200rag,每13 1—2次,美洛
昔康每次7.5—15rag,每日1—2次等,但对合并严
重心脏病者应慎重。
3.6纠正低血钾症
纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾(氯
化钾),待病情平稳后改口服钾盐液或片(如10%
枸橼酸钾每次lOmL,tid,或氯化钾缓释片0.5—
1.09,bid),有的病人需终身服用,以防低血钾再次
发生。或多进食含钾丰富的食物如香蕉,桔子,果
珍等。多数病人低血钾纠正后可较正常生活和工
作。
3.7系统损害的治疗
目前国际上对sS脏器受累的治疗尚无定论,
也没有大规模的循证医学资料。一般认为应以受
损器官及严重度而进行治疗:对有神经系统病变、
肾小管酸中毒、肺间质性病变、肝脏损害、血小板降
低,肌炎及高丙种球蛋白血症等腺体外受累者,则
须根据病情轻重给予肾上腺皮质激素及免疫抑制
药治疗,剂量因疾病的轻重不同而异。TNF一仅拮抗
类生物制剂对SS的疗效有限。有学者尝试应用
CD20单抗治疗sS,目前无明确肯定疗效。对出现
恶性淋巴瘤者,宜按肿瘤治疗原则根据组织类型、
部位及范围采用化疗和(或)放疗治疗。血液净化
疗法对于燥综合征血液系统抗体滴度减低及高丙
种球蛋白血症有一定意义。
一般认为,对SS无脏器损伤者,可考虑白芍总苷
600mg,tid;或羟氯喹每日200—400rag;或糖皮质激素:
泼尼松0.5mg·kg~·d。1(最大剂量。<40mg·d一)4周,
继以规律减量维持。
对于肺间质病变患者,可考虑糖皮质激素+环
磷酰胺:泼尼松0.5—1.0rag·kg-1 d一4周,其后规
律减量维持;同时加用环
磷酰胺持续治疗或雷公藤总苷,
· 13.
专家评说
ClinicaI Medication JournaI
tid,持续治疗,也有学者用来氟米特、青霉胺、秋水
仙碱长期口服或依地酸钙钠静脉滴注等治疗肺纤
维化。
对血小板减少(<50×109·L。1)患者,可考虑
应用中等剂量糖皮质激素+环磷酰胺:或中等剂量
糖皮质激素+环孢素(3—5mg·kg~·d~,监测环
孢素浓度以调整剂量),激素应规律减量;重症患者
需要大剂量激素冲击或免疫吸附治疗。
对肝脏病变患者,合并原发性胆汁性肝硬化可
给予熊去氧胆酸(优思弗)13—15mg·kg-1·d~;或
中等剂量糖皮质激素(注意规律减量)+熊去氧胆
酸治疗。
就目前而言我们没有足够的临床证据证明中
哪种治疗是最科学的,需要我们认真地加以研究,
以根本改变sS治疗的混乱。目前,由有北京协和
医院牵头的国家“十一五”科技攻关项目对SS的治
疗提出了一些方案:相关结果正在进一步研究中。
希望在不久的将来,能够看到我国在sS治疗方面
的循证医学证据。
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